ALL. A - DOMANDA PARTECIPAZIONE BANDO CONTRIBUTI DI MOBILITÀ PER TESI ALL’ESTERO
Anno Accademico 2015-2016

Al Preside della Facoltà di Ingegneria Civile e Industriale
Sapienza Università di Roma

_l_ sottoscritt_____________________________________________________________________________________	
matr. 	, indirizzo e-mail____________________________________________________ 
nat_ a  ________________ ( _____ )  il __________, Codice Fiscale________________________________________ residente a _________________ in via/piazza ___________________________________________________  n.____
tel. ___________________________________  cellulare________________________________________________  
chiede
di partecipare al concorso indetto per l’a.a. 2015/2016 per il conferimento di n. 17 borse di studio per tesi di laurea all’estero.
A tale scopo, ai sensi del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze penali che possono derivare in caso di dichiarazioni mendaci, reticenti o contenenti dati non rispondenti a verità, riconosce pienamente conforme al vero quanto sotto dichiarato:

di essere iscritto, per il corrente anno accademico, al corso di laurea magistrale o magistrale a ciclo unico di:		
di essere iscritto, per il corrente anno accademico, al seguente anno di corso:		
di essersi immatricolato alla laurea di I livello nell’anno accademico:		
di essersi immatricolato alla laurea di II livello nell’anno accademico:		
di essersi immatricolato al corso di laurea magistrale a ciclo unico nell’anno accademico:		
di aver superato complessivamente, a tutt’ora, un numero di esami (compresi quelli della laurea di I livello per gli studenti di un corso di laurea magistrale) pari a:		
di aver ottenuto complessivamente, a tutt’ora, crediti totali (compresi quelli della laurea di I livello per gli studenti di un corso di laurea magistrale) pari a: 		
di aver ottenuto complessivamente la media pesata (compresi gli esami della laurea di I livello per gli studenti di un corso di laurea magistrale) di:		
che la posizione relativamente ai versamenti effettuati per tasse, contributi, arretrati o eventuali multe per l’anno accademico in corso è: (sottolineare la risposta valida)	□ Regolare      □ Non regolare	
di non fruire/aver usufruito di altre borse di studio erogate dalla Sapienza o da enti ad essa riconducibili per tesi all’estero e di non fruire/aver usufruito di borse di mobilità Erasmus e contributi per tirocini “Leonardo” erogati per i medesimi fini		
di aver attestato, quale indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) per l’anno accademico in corso:		

Il sottoscritto allega alla presente:

a)	I documenti contenenti le informazioni richieste dall’Art.5 c.3 e c.4 del bando;
b)	Eventuale certificazione attestante la conoscenza della lingua utilizzata nella sede ospitante di cui all’Art. 6 del bando;
c)	Accettazione della nota informativa sul trattamento dei dati personali ex art. 13 del D. Lgs 196/2033.

Luogo/data, ………………..                                                                                   Firma .....................................................

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI EX ART. 13 DEL D. LGS. 196/2003

Con riferimento alle disposizioni di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, concernente la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali e in particolare alla disposizione di cui all’art. 13, i dati personali forniti dai candidati saranno raccolti presso Sapienza Università di Roma per le finalità di gestione del concorso e saranno trattati anche in forma automatizzata.

Finalità del trattamento
I dati personali raccolti e trattati sono: a) quelli forniti direttamente dagli utenti all’atto dell’iscrizione ai test di ammissione ai corsi di studio a numero programmato, al momento dell’immatricolazione, in sede di presentazione della domanda di laurea o di ammissione a dottorati di ricerca, scuole di specializzazione, master, corsi di perfezionamento, bandi; b) i dati fiscali e retributivi inseriti on line all’atto di immatricolazione o di iscrizione ad anni successivi, o forniti tramite autocertificazione documentale per le esigenze connesse al pagamento delle tasse universitarie; c) i dati forniti di volta in volta dagli utenti in relazione allo specifico servizio richiesto; d) i dati relativi alla carriera universitaria; e) i dati forniti all’atto dell’iscrizione agli esami di stato che si svolgono presso Sapienza Università di Roma.
Tali dati vengono trattati esclusivamente per il perseguimento delle finalità istituzionali dell’Ateneo, in particolare per gli adempimenti richiesti dalla legge ai fini della gestione del rapporto didattico e amministrativo tra Università e studenti, nonché per l’erogazione degli specifici servizi richiesti dagli utenti.

Modalità del trattamento
La raccolta dei dati avviene nel rispetto dei principi di pertinenza, completezza e non eccedenza in relazione ai fini per i quali sono trattati.
Il trattamento dei dati sopra indicati avviene esclusivamente ai fini dell’adempimento delle prescrizioni di legge ovvero per finalità di gestione amministrativa degli studenti e/o per finalità didattiche e/o per finalità afferenti alle elezioni delle rappresentanze studentesche negli Organi Accademici ovvero per finalità connesse alle eventuali collaborazioni a tempo parziale degli studenti presso le Strutture universitarie.
Il conferimento dei dati è obbligatorio. L’eventuale rifiuto di conferimento di dati comporta l’impossibilità per il Titolare, per il Responsabile e per gli incaricati di effettuare le operazioni di trattamento dati e, quindi, l’impossibilità di erogare i relativi servizi e/o corrispettivi e/o agevolazioni richieste. In particolare, il mancato conferimento dei dati di cui al precedente punto 2, lett. a), b), d) ed e) preclude l’instaurazione e la prosecuzione del rapporto con l’Università.
L’omessa fornitura dei dati indicati al punto 2, lett. c), comporta l’impossibilità di accedere ai servizi richiesti.
I dati personali conferiti sono trattati in osservanza dei principi di liceità, correttezza e trasparenza, previsti dalla legge, anche con l’ausilio di strumenti informatici e telematici atti a memorizzare e gestire i dati stessi, e, comunque, in modo tale da garantirne la sicurezza e tutelare la massima riservatezza dell’interessato.

Titolare e responsabile del trattamento dei dati
Titolare del trattamento dei dati è Sapienza Università di Roma in persona del suo legale
rappresentante protempore, il Magnifico Rettore, domiciliato per la carica presso la sede
dell’Università.

Diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/2003 - Diritto di accesso ai dati personali e altri diritti
L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere
comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
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c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

Luogo………….., data………….
Firma per accettazione