PROGRAMMA SWISS-EUROPEAN MOBILITY PROGRAMME
Bando di selezione degli studenti in mobilità per fini studio presso sedi svizzere.

DOMANDA DI CANDIDATURA 

A.A. 2015-16 
Sapienza Università di Roma, Facoltà di Ingegneria Civile e Industriale
Per la consegna della domanda di candidatura seguire le istruzioni indicate nel bando. 
Il/la sottoscritto/a ...................., matr. ................. nato/a .................... il ................. iscritto/a al ....... anno in corso/fuori corso, Corso di Laurea :
in ....................... [....... (DM ...../.....) - ORDIN. ........] 
al fine di partecipare alla selezione per l'assegnazione di una borsa di mobilità SEMP 2015-2016  e presa visione delle condizioni di partecipazione dichiara quanto segue:
DATI ANAGRAFICI DEL CANDIDATO 
Cognome: ..............
Nome: .........
Matricola: ........
Studente disabile: ....
Sesso: .....
Nazionalità: ........
Cittadinanza: ....... 
Codice Fiscale: ..............
Cell: 
Tel: 
E-mail: ...............
RESIDENZA 
Città: .............
Provincia:  ..
Via/P.za:  ............
CAP: ........
ESPERIENZE ERASMUS PREGRESSE:
................................

[   ] Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 in materia di Documentazione Amministrativa, dichiaro che quanto sopra corrisponde a verità 

SCELTA DESTINAZIONE/I A CONCORSO
 Paese e Università verso cui si desidera andare in ordine di priorità ed eventuali motivi aggiunti di carattere logistico per la scelta: 
Destinazione: ...............
Motivazione: ...................
[   ] Sono già in possesso del requisito e, qualora necessario, mi impegno a fornire il certificato al momento della consegna della copia cartacea della candidatura
[  ] Mi impegno a conseguire il livello di lingua richiesto e, se necessario, a fornirne il certificato secondo modalità e tempi stabiliti dalla Facoltà banditrice. 
Periodo di permanenza all'estero previsto: (deve essere necessariamente compreso tra il 1 giugno dell'anno in corso e il 30 settembre dell'anno successivo): ..........
 
[    ] Intendo partire nel ciclo di studi successivo all'attuale (in questo caso è possibile partire solo il II semestre)
[    ] Percepisco una borsa per Dottorato o DOPPIO TITOLO 
[    ] Intendo presentare domanda per tesi all’estero da svolgere nel medesimo periodo della mobilità Erasmus 
CURRICULUM FORMATIVO
Titolo pre-universitario: ............ 
Conseguito nell'anno: ......... 
Anno di immatricolazione alla laurea triennale: .............
Alla Facoltà di: .............
Numero totale degli esami sostenuti nel corso di studi frequentato al momento della domanda: ....
Numero totale di crediti conseguiti nel corso di studi frequentato al momento della domanda: .........
Media pesata in trentesimi: ..........
LAUREA SPECIALISTICA
Denominazione Laurea: ..................

ALTRO ORDINAMENTO:
Tipologia titolo: .................
Struttura organizzativa: .................... 
Dichiarazione esami sostenuti ..................................
Per gli iscritti al nuovo o al vecchio ordinamento: 
Esame      Data          Voto    Tipo          Crediti
.....................................................................................
..................................................................................
....
Data ....................... Firma ..........................................
Titoli di studio universitari
Ateneo Struttura Organizzativa Corso di Studio Tipologia  titolo Voto Tipo  voto Data Anno
....................................................................................................................................
 Data ....................... Firma ..........................................
Altro:  ...................................................................
PREPARAZIONE LINGUISTICA
Madrelingua: ....................
Lingua   Parlato       Scritto             Comprensione
...........................................................................
...........................................................................
Allegare alla domanda cartacea l'eventuale certificazione.
PRECEDENTI SOGGIORNI DI STUDIO ALL'ESTERO ALTRE NOTIZIE UTILI AI FINI DI UNA VALUTAZIONE CURRICULARE
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Motivazioni personali e logistiche per il soggiorno all'estero:  
Allego oltre ai documenti sopra richiesti le seguenti attestazioni/autocertificazioni:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Roma, li ................................... Firma ..................................................
In caso di assegnazione autorizzo l'Università degli Studi di Roma "La Sapienza" a fornire il mio nome e recapito telefonico esclusivamente agli studenti in partenza che desiderino avere informazioni relative alle Università di destinazione: SI 

Dichiaro di aver letto interamente il bando e ne accetto i termini e le condizioni.
Dichiaro altresì che sono consapevole che quanto dichiarato verrà considerato nel rispetto dei criteri previsti dal bando.
Autorizzo l'Università degli Studi di Roma "La Sapienza" ad utilizzare i dati da me forniti per le attività previste dal Programma Erasmus (D. Lgs. 196/03). 
Il/La sottoscritto/a, consapevole delle conseguenze di natura civile e penale derivanti da false dichiarazioni, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto sopra corrisponde a verità.
Roma, li ................................... Firma ..................................................